dimanche, 04 octobre 2020 17:22

CHIRURGIE DE L’OBESITE

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La chirurgie de l’obésité « Chirurgie Bariatrique » est une alternative thérapeutique qui a fait ses preuves dans le traitement de l’obésité morbide en termes de résultat pondéral et de moindre morbi-mortalité. Elle améliore la qualité de vie dans l’obésité massive, prévient ou corrige souvent le diabète, la dyslipidémie, le syndrome d’apnée du sommeil ainsi que bons nombres d’autres complications de l’obésité.

L’une des difficultés hélas majeures persistantes est le suivi diététique post-opératoire, qui est fondamental pour trouver des solutions pertinentes aux perturbations digestives consécutives à l’intervention et pour faire durer le plus longtemps possible le bénéfice métabolique et pondéral.

Avant la chirurgie :

Elle doit être proposée par une équipe multidisciplinaire : médecin généraliste, médecin nutritionniste ou endocrinologue, psychologue ou psychiatre, diététicien et bien entendu l’équipe chirurgicale.

 La chirurgie ne doit être envisagée qu’APRES l’échec d’un traitement médical bien conduit (prise en charge diététique et médicamenteuse, programme d’activité physique adaptée et suivi psycho-comportementale).

Cette décision s’effectue lors de réunion pluridisciplinaire et doit respecter les recommandations de la HAS actualisées en 2017 :

  • Obésité morbide (IMC > 40kg/m2) ou sévère compliquée (IMC > 35kg/m2) avec au moins une comorbidité (diabète, Hypertension artérielle, syndrome d’apnée du sommeil, asthme...) qui pourrait être améliorer après la perte de poids ;
  • Échec d’un traitement conventionnel bien conduit pendant 6 à 12 mois ;
  • Information préalable au patient et acceptation du patient d’un projet post-opératoire prolongé ;
  • Évaluation et accompagnement pluridisciplinaire, préopératoire pendant plusieurs mois ;

 

La chirurgie bariatrique est contre-indiquée dans certains cas :

- troubles de la personnalité et troubles cognitifs ;

- troubles sévères du comportement alimentaire non stabilisés ;

- conduites addictives telles qu’alcool, drogues etc ;

- contre-indication à l’anesthésie ;

- Maladies mettant en jeu le pronostic vital ;

- absence de prise en charge préalable et incapacité prévisible du patient d’adhérer à un projet médical au très long cours ;

 

Techniques chirurgicales :

 Le traitement chirurgical de l’obésité repose sur 3 principes qui peuvent être combinés :

- restriction de la prise alimentaire en restreignant le volume gastrique ;

- malabsorption intestinale en court-circuitant une partie de l’intestin fonctionnel ;

- modification des signaux digestifs régulant la satiété et le métabolisme.

 

Les techniques les plus pratiquées sont : 

- L’anneau gastrique ajustable (possibilité de réduire ou augmenter le calibre de la filière gastrique en fonction des sensations de satiété et pour limiter la survenue de vomissement, reflux ou œsophagite) : technique réversible, sans séquelles mais au prix d’un rebond pondéral important ;

- La sleeve gastrectomy (ablation partielle de l’estomac) ;

- Le court-circuit ou By Pass gastrique, associant restriction et malabsorption ;

 

 

Complications et carences nutritionnelles :

 

La chirurgie de l’obésité permet de diminuer la mortalité post-opératoire, favorise une perte de poids d’environ 15% à long terme pour le patient, améliorant notamment sa qualité de vie. Elle permet également une rémission du diabète de type 2 s’il est présent et bien souvent une rémission ou amélioration des autres comorbidités pouvant parfois permettre l’arrêt de médicaments.

Cependant les complications sont loin d’être exceptionnelles, pouvant parfois aboutir au retrait de l’anneau ou à une reprise chirurgicale dans les autres cas. Un suivi médical bien conduit et à vie est donc indispensable !

Ces complications peuvent être :

- digestives : nausées, vomissements, régurgitations, douleurs épigastriques, inconfort digestif, etc ;

- nutritionnel : dénutrition (carences en protéines), carences vitaminiques (calcium, vitamine D, vitamine B12, B1, B9, vitamines liposolubes (A, D, E, K) et minérales (fer, zinc, sélénium, cuivre) , dumping syndrome, hypoglycémie ;

Une supplémentation systématique en fer, vitamine B9 (folate), vitamine B12 et vitamine B1 est indispensable après une sleeve ou un by pass gastrique.

 - mécanique : fistule, fuites au niveau de l’anastomose ;

 >> L’ensemble de ces éléments sont surveillés au cours des consultations de suivi en post opératoire, avec votre chirurgien, votre médecin nutritionniste et médecin généraliste.

 

Prise en charge diététique proposée :

 

  • En post- opératoire :

La prise en charge repose sur les conseils nutritionnels, la lutte contre la sédentarité et si possible, l’augmentation de l’activité physique.

Le recours à un soutien psychologique sera sollicité en cas d’intolérance alimentaire ou d’impossibilité à suivre les consignes diététiques.

Le suivi est à un rythme initial MENSUEL.

 

  • En post-opératoire immédiat :

 Les objectifs sont de limiter le volume du bol alimentaire et d’apporter le plus rapidement possible les nutriments et micronutriments nécessaire pour prévenir les carences.

 Cela varie en fonction des interventions et du protocole de chaque équipe :

 

J1

J2-J3

J4-J20

Au-delà

 

Anneau gastrique et sleeve

Boissons non gazeuses et bouillon

BYC (bouillon, yaourt, compote)

Fractionnement en 6 prises par jour < 200mL

Alimentation liquide ou mixée

 

Fractionnement

Normalisation progressive de l’alimentation en fonction de la tolérance individuelle

 

By pass

A jeun ou boissons non gazeuses, non sucrées

Bouillons

Idem, sans sucre

Idem, sans sucre

Idem mais sans sucre jusqu’au 3ème mois

 

  • Suivi les premiers mois après la chirurgie :

 L’objectif du suivi avec le médecin nutritionniste et/ou diététicien est de s’assurer de l’application des conseils nutritionnels :

- fractionnement des repas pour améliorer la tolérance gastrique ;

- repas pris lentement, dans le calme, en prenant le temps de mastiquer ;

- boissons prise en dehors des repas pour éviter une dilatation de la poche gastrique. Arrêt des boissons gazeuses et des boissons sucrées afin d’éviter un « dumping syndrome » ;

- réa-alimentation progressive avec un régime pauvre en fibre mais une teneur normale en protéines ;

- aptitude à gérer les intolérances alimentaires

- contrôle des troubles du comportement alimentaire ;

 

  • Suivi à long terme :

 Le suivi médical sera planifié pour tenter de normaliser l’alimentation sans casser la courbe de poids. Il vérifiera l’adéquation des apports aux besoins, dépistera les complications en essayant de les solutionner.

- vomissements : amélioration de la mastication, retour transitoire à un régime mixé à texture lisse pendant quelques jours par exemple ;

- reflux gastro-œsophagien : ne pas s’allonger dans les 2 heures qui suivent un repas ou 1 heure après une collation, limiter les graisses ;

- diarrhée : réduction de l’apport en lactose et en fibres ;

- « dumping syndrome » (by pass) : éviction des aliments et boissons riches en sucre, des aliments trop salés, majorer le nombre de collations et le fractionnement des repas ;

- reprise de poids : la diminution pondérale se poursuit habituellement 18 mois après l’intervention. Une reprise pondérale avant ou après doit faire suspecter une récidive des troubles du comportement alimentaire, une déstructuration des repas avec grignotages et une rupture notamment du suivi médical !

>> Une supplémentation vitaminique comme dit ci-dessus est systématiquement prescrite et sera poursuivi sur du long terme en fonction de l’intervention, de la clinique et de la biologie.

 

Conseils diététiques généraux si chirurgie bariatrique :

- fractionner les repas en 3 à 4 prises, voire davantage, en structurant les repas. Cela ne signifie pas grignoter !

- Boire souvent de petites quantités d’eau plate de préférence et en dehors des repas ;

- Éviter les présentions mixées ou liquides salées ou sucrées trop rapidement digérées ;

- Respecter les grands principes de l’équilibre alimentaire en organisant les repas autours des grands classes alimentaires ;

- Assurer un apport protéique et énergétique suffisant ;

- Consommer des produits laitiers en quantités progressivement croissantes ;

- Réintroduire progressivement les fibres (légumes, fruits) ;

- Les aliments à éviter sont les aliments sucrés à index glycémique élevés : sucre, pâtisseries, gâteaux, sirops, confiture, miel.

 

Consommation journalière recommandée :

- une petite portion de féculents pauvre en sucre ;

- une tranche de pain

- 100 à 150g de viande, de poisson, de volaille, ou 2 œufs

- 25g de fromage

- 2 à 3 portions de légumes frais cuits

- 1 à 2 fruits frais

- 3 à 4 cuillères à café d’huile végétale

  

 Un suivi médical est donc obligatoire en pré et post chirurgie de l’obésité pour assurer une efficacité sur du long terme. Rapprochez-vous de votre médecin nutritionniste ou diététicien pour vous accompagner au mieux dans ce projet de soin.

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Docteur en médecine et sensibilisée à la micro nutrition, je vous informe sur les problématiques que vous pouvez rencontrer. Que vous soyez un sportif en questionnement alimentaire ou un individu en surpoids, nous établirons un diagnostic et travaillerons ensemble.

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